総合診療科の日々是好日＠大阪

大阪府内の病院で家庭医・総合診療をしています。日々のカンファや学びの内容をブログで紹介しています。「教育なくして成長なし」と日々思います。

20201227　顔面丹毒のmiller's sign

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高齢者の蜂窩織炎？丹毒？というときのmiller's sign

耳介には真皮が薄く皮下脂肪がないのでそこに炎症があるのは真皮浅層のレベルになる

というもの。真皮深層～皮下脂肪のレベルになる蜂窩織炎とは区別ができます。

この症例ではF群連鎖球菌菌血症も併発しており丹毒で矛盾ない結果でした。

 

しっておくと便利ですし、focus不明で悪性外耳道炎だった症例もありましたので

耳を見るのは大事ですね。

 

この症例もCTとられてfocus不明の触れ込みやったようです、、、（涙）

 

2020/08/26　今週のカンファ　アパシーと抑うつの違いは？

かなり更新に期間があいてしまいましたが、多忙といったら言い訳になるので、、

継続は力なりで頑張ろうと思います。

いつも研修医の先生がローテしてくれるとそれぞれ個性があって楽しいなと思います。

時にはこれは…厳しい。という難易度高いキャラの人はいますがｗ

 

さて、カンファで上記が話題になりましたので知識の整理。

臨床的なパールは以下でしょうか。

      • アパシー（apathy）は自発力低下・無気力。BPSDの一つとしてとらえられる
      • アパシーの出現は報酬関連神経回路の障害と関連しており、中脳腹側被蓋部から腹側線条体（側坐核）や辺縁系、帯状回等に投射するドパミン作動神経が中心的役割を果たしている（2009年の診断基準の日本語訳　PMID 19201579 ）

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      • すべての認知症のステージで起きる
      • 抑うつの人は悲嘆や苦痛を訴える
        • アパシーの人にはそれが本人にはない＝病識欠如
        • だから結果として家族が「元気がない、食欲がない」と連れてくる
      • でも認知機能低下が進行するとその鑑別は困難になる
      • 入院患者で意欲がないときに考えるのが、低活動性せん妄・うつ・アパシーの３つの軸。
      • アパシー自体の相関はADL自立度＞認知症の重症度と言われていて早期介入が重症（PMID:12154154)
      • 治療としてはコリンエステラーゼ阻害剤が試したことがなければトライをしていいだろう up to date
      • 鬱との鑑別が難しいときにはSSRIは選択肢にもなるが治療自体は難しいことは多い。

実際の診療で感じますが、アパシーは診断も治療も難しいですね。

 

 

2020/06/20　指から考えること clinical pictures

私は患者さんを診察するときには手元（or足元）から診察するようにしています。
血管炎や膠原病のヒント、あるいは普段の衛生状況がより反映されているように感じるからです。
 
自験例で教科書的には当たり前の内容なのですが、
何を基準にするか、それが診断的にどのような意味を持つのかを身体所見では知っておかないと臨床現場では使えませんね。
 
Schamroth's sign（シャムロス徴候）

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ばち指clubbed fingerについて考えてみます。
 
ばち指をきたす疾患（呼吸器内科　宮城Drより）
  • C：チアノーゼを来たす心疾患
  • Lu：癌・膿瘍・IP（結核やCHPの肉芽腫性疾患はきたさない）
  • b：benign asbbestosis pleural effusion
  • b：bronchiectasis
  • i：infective endocarditis
  • n：neurogenic tumor
  • g：GI関連→炎症性腸疾患・肝硬変

ばち指の75%は肺疾患といわれていますが、上記のごろ合わせはとても覚えやすいです。

正常な指は、爪と軟部組織の角度が約160度であるが、ばち指の場合、この角度が180度以上になってきます。

ばち指が起きるメカニズムは十分に明らかにはなっていませんが、血小板由来成長因子（PDGF）などの体液性増殖因子が動静脈シャントによって不活性化が抑制され、結合組織の過形成をおこすということが指摘されています。（Medical Practice 2009:26:p878-879）

 

角度をみる方法の他にも、今回のようなSchamroth's sign（シャムロス徴候）はLR＋8　LR－0.2とばち指に対して比較的有用とされJAMAに2010年に取り上げられています。https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/186209

 

COPDのみで頻度は低いと考えられており、「COPD患者にばち状指を認めたら、肺癌の合併を疑う」というティアニー氏のクリニカルパールは有名。

 

他にも

「no teeth, no abscess：歯がない患者の肺膿瘍は、そうでないとわかるまで肺癌」というパールもあり覚えておきたい。

2020/05/10　話題のremdesivirはCOVID19に対してどの程度有効？RCTから

4/29にLancetから文献がでて日本や米国でも緊急承認の運びとなっています。
どのような内容なのか考えてみたいと思います。
 
【背景】
レムデシベルはDNAやRNAの基本構造であるヌクレオシドのプロドラッグで、MERSやCOVID-19においてvitroでの抑制効果が指摘されている。COVID-19においては15%が酸素投与が必要な重症肺炎に移行する。ただ残念ながらこれまでCOVID-19に対して確立した治療法はない。
国内で承認されているアビガンは、発症12日以内の患者でのRCTでarbidol（国内にはない抗インフルエンザ薬）と比べて投与7日目での症状改善に有効（71%:70/98人 vs 56％：62/111人）な可能性が言われているが、重症例ではともに改善はなかった（1人 vs 0人）。他の治療法の検索の一つとして、今回レムデシベルの有効性の評価を行った。
 
【PICO/PECO】
P：18歳以上・SpO2 94%以下・PF ratio300以下・画像的に肺炎が確認されているCOVID-19陽性・発症12日以内
　で合計237人がenrollされた
　除外：妊娠・肝酵素が正常の5倍以上の肝硬変・CKD(eGFR<30）や透析患者・72時間以内に他院に転院の可能性のある人・30日以内にCOVID-19の他の臨床研究に参加（ただし、lopinavir–ritonavir使用は認める）
I：レムデシベル：初日200㎎静注、以後は10日目まで100㎎/日静注
（2：1に割り付けでレムデシベルの患者が多い）
O：ランダム化して28日以内での臨床的改善までの期間
　臨床的改善の定義：入院時と比べて6 point scaleで2点以上の改善 or 生存しての退院
　※6 point scale
　１：酸素不要で咳嗽などのみ　自宅療養
　２：酸素不要だが入院が必要
　３：酸素投与 
　４：NHFやNPPV
　５：人工呼吸管理・ECMO
　６：死亡
 
【吟味】
Backgroundは同等か：50－70歳の年齢層にともになっており性別の比率も同様。
　基礎疾患：70%に基礎疾患があるが30%は共に基礎疾患がない。高血圧4割・DM2割で同率。
　　　　　　心不全が9%(15/158) vs 3%(3/78)とレムデシベル群で少し多い印象。
　重症度：両群とも80%がともに酸素投与が必要（category 3：82% vs 83%）
              15%程度がともにNHF or NPPV管理（category4：18% vs 12%）。
               プラセボ群でcategory1が3人、category 5 が1人いた。
　治療歴：ramdom化の前と前後の数では(その差が治療開始後に加えた数になる）
　　　　　抗菌薬：レムデシベル群　121(77%）→142（90%）　プラセボ群 63(81%)→73（94％）
　　　　　ステロイド：レムデシベル群　60(38%）→102（65%）　プラセボ群 34(40%)→53（68％）
　　　　　lopinavir–ritonavir：レムデシベル群　27(17%）→44（28%）　プラセボ群 15(19%)→23（29％）
　　　　   INFα2b：レムデシベル群　29(18%）→46（29%）　プラセボ群 15(19%)→30（38％）
　　　　
  →ramdom化した前後での両群の他治療の割合は差がない
 
Intention to treat解析か：ITT解析である
Maskingはどの程度されているか：封筒で割り付けられるが、それはマスキングされていない
Numberは十分か：両群で80%のevent発生率があり10%の脱落があると想定すると合計453人が必要
　ただ
①武漢でのoutbreakがコントロールされたことでの新規患者の減少
②ベットの確保のタイミング患者のほとんどが病状の後期にしかenrollできなくなったこと
　→2020年2月～3月で臨床研究は途中で終了となり分析が3/29に行われた。結果、検出率は予定していた80%から58%に低下している。
 
【結果】
臨床的改善までの期間：21日(13-28日) vs 23日(15-28%）
28日目での死亡率：22(14%) vs 10(13%）
　発症10日以内：8/71（11%）vs 7/47(15%）　
　発症11日以上：12/84(14%) vs 3/31(10%)
臨床的改善の割合：28日の時点で 103(65%) vs 45(58%)
　→いずれも統計学的な有意差はない
ウイルス量にも両群で差はなかった
副作用は両群で有意差のあるものはなかったが、便秘、低アルブミン血症、低K血症、血小板減少、貧血、ビリルビン増加というのはレムデシベル群で数として多かった。
 
【考察】
この時期で臨床研究をしながらCOVID-19の患者と対応していくというのはとても大変だったと思う。まずはその熱意と努力に心から敬意を表したいと思う。
その中で、
１）武漢での感染コントロールの影響で臨床研究が途中で中断されており必要なNまで達していない
２）両群とも割合は一定であるが、lopinavir–ritonavirやINFα2bなど他の研究中の薬剤が投与されており、死亡率や副作用の割合には影響がでている可能性がある。
3）これまでの研究では研修開始時に64%が挿管・ECMOという重症例であったが、今回はその割合は0.4%と比較的軽症であった。ただ当院で対応する範囲の患者層ではあり、その点は参考になる。
 今回の研究ではCKDや肝疾患のある人、妊婦などは除かれていて、有意は治療効果は認めていない。
　国内承認されているが、積極的には使用する気にはまだなれない。。今後も進んでいく研究結果をまとうと思う。

2020/04/18　低アルブミン血症に対してどう考えるか

4月に入ってからはCOVID19のためにカンファレンスがまとまってできない状況なので、カンファをするとしたら‥と思い個人としての知識の整理をしていこうと思います。

先月も今月もあった2.0未満の低アルブミン血症で全身性浮腫の入院事例。どう考えるかの型を簡単に整理します。

 
  • 血清アルブミンは正常人の血清蛋白の60～75 %を占める
  • 肝臓でのアルブミンの合成量は動物の種によらず200mg/kg/day前後
  • 原因としてまずは…
    • intake不足
    • 合成素材の不足：吸収不良症候群（続発性としてblind loop、胃切除後・短腸症候群）
    • 合成不良：肝硬変や肝癌・膵外分泌機能不全(アミノ酸の吸収低下→Alb低下)
    • 漏出：尿(ネフローゼ症候群）・消化管・皮膚（熱傷）
  • 消化管からの漏出として吸収不良症候群、蛋白漏出性胃腸症
  • 吸収不良症候群は蛋白質以外の吸収不良も含む広い用語
  • 蛋白漏出性胃腸症について考えると
    • 蛋白漏出はAlb以外に,transferrin,ceruloplasmin,IgG,IgA,IgM、フィブリノーゲンなどの血清蛋白、コレステロールも喪失する
    • 従ってAlb低値だけでなく低蛋白血症の低下を見た時に考える
  • 原因 up to dateより（多数の疾患が書いてあるためある程度まとめて記載）
    • 病態は①びらん・潰瘍からの漏出②粘膜面に異常はないが蛋白が漏出③リンパ管閉塞などでの腸管からのリンパ液漏出粘膜。重複する疾患があるので、ざっくりいうと「粘膜障害の有無」がポイント
    • 粘膜障害あり
    • 粘膜障害なし
      • アミロイドーシス
      • メネトリエ病：先天性の過形成胃炎で巨大雛壁を作る。稀な疾患
      • 膠原病：RA,SLE,SjS,IgA血管炎が多い。毛細血管の透過性↑が機序として考えらえている。
      • リンパ管流の障害：「原発性」リンパ管拡張症、右心不全、収縮性心膜炎
        • リンパ管拡張症とは
        • リンパ管の機械的閉塞・形態異常・肝硬変などでの静脈うっ滞
        • 胸腹水は乳びとなるのが特徴
        • 治療は低脂肪・成分栄養
        • 収縮性心膜炎：頸静脈拍動,静 脈圧亢進, 透視下における心拍動の減退,心膜石灰沈着などとともにECGでlow voltage＋T波の平低化 。心カテーテル所見は右心室の拡張終期圧が高く拡張期プラトーをみる
      • collagenous collitis・好酸球性胃腸炎・アレルギー性胃腸炎→病変なくても生検が必須
      • Whipple病：100万に1人という稀なT. whippleiによる感染（土壌から）
        • 培養が困難なため， 確定診断は通常PCR法あるいは免疫染色
  • 検査
    • ３日間の畜便でα１アンチトリプシンクリアランスの測定（小腸から生理的にほとんど再吸収されない）→当院では検査室と相談で実施できない
    • 消化管出血シンチ（51Crや125－Iででラベルしたアルブミン、99mTcでラベルしたトランスフェリン）はコスト面では上記クリアランス検査よりも高い
    • 感度はα１アンチトリプシンクリアランスの測定が93%、シンチが90% Gasteroenterology.1981;81(4）:777.

診断というところまでで重きをおいて自分の頭を整理してみました。

他に特殊な病態としてcapillary leak syndromeもありますが、稀な病態で、リーク期は数時間でショックになりますが、数日後には漏出した水分がかえってきて利尿期にはいるという波が大きい病態です。

2020/04/08　当院総合診療科の2019年度の振り返り

　当院では現在救急・総合診療科として救急スタッフ3名、病棟はスタッフ2名、レジデント２名（他1名は1年院外研修）と初期研修医１～２名で活動しています。

　4年前は年間200例ほどでしたが、この3年はスタッフも増えて毎年約400例の入院があります。自分らの振り返りもかねて、DPC主病名を参考に2019年度の大まかな内訳をみてみました。

 

・細菌性肺炎　49例

・誤嚥性肺炎　49例

・敗血症・菌血症　22例（そのうちショックが12例）

・腎盂腎炎　　22例

・電解質異常（Na.K,Ca）14例

・偽痛風　13例

・圧迫骨折・腰痛症　12例

・インフルエンザ　10例（シンプルにインフルエンザだけであった例）

・脱水症　9例

・アナフィラキシー　9例

・PMR/RS3PE　8例（外来でのステロイド治療は含めない）

・蜂窩織炎　5例

・化膿性脊椎炎　5例（整形外科でみてくれる先生ができたので今は減った）

・熱中症　4例

・無菌性髄膜炎　3例

・伝染性単核球症　3例

 

主病名＝主問題ではなく、背景にアルコールや介護問題、認知症、神経疾患（パーキンソン病やALS、多系統萎縮症の胃瘻造設も当科で行っています）などが関わりますので、その点は数字には表れてきにくいです。他科からのコンサルトや重複事例、原因不明という例もありますので正確な数字ではないですが感染症が4割近くをしめており、現場の感覚的にあうように感じました。

 

診断というところでいくと、印象的な事例としては‥

・発熱、倦怠感が主訴で下垂体卒中→副腎不全

・発熱、皮疹で皮膚科と共同で探した刺し口から診断がついたリケッチア感染症

・右肩関節痛から発症した悪性褐色細胞腫

・多発骨硬化像からの骨Paget病

・focus不明の敗血症性ショックということだったがやはりcommonな急性前立腺炎

・未治療のSLEから発症した中年女性のTTP

 

ぱっと思いついた限りでですが、1年振り返るといろんな事例があるものです。症例ごとのclinical pearlは振り返って、皆で共有し続けることが大事だなと思います。

　もちろん、DPCでは表せてないような難しい事例ももちろん沢山あります。ポートフォリオを皆で書いてますが、どんな事例に取り組んでいるか、その紹介も今後できたらいいなって思います。

　当科のちょっとした紹介でした。

2020/04/01　カンファ：血管炎を疑った皮膚生検で、蛍光抗体法はどう解釈すべきか？

症例カンファにて上記の疑問。

この症例ではIgA血管炎、PAN、MPA、IVLが鑑別の上位となっていた。

そもそもの復習もかねて考えてみます。時間がなく総論の論文はまだ読めてないのでエッセンスだけ・・・

 

血管炎の場合、生検でみていくのは「どの太さの血管が障害されているか」という点は大きい。カンファではIgA血管炎を疑う症例だったので話題になったのはその際に追加される皮膚生検の検体で免疫抗体法はどれぐらいの意義がある？という点。

  • 例えばIgA血管炎での皮膚生検の注意として、「出現から24時間以内の皮疹を含めて生検をするべき。なぜならそれ以降になると血管障害がすべてのタイプのIgの非特異的漏出をきたす」up to date（NEJM 1997 PMID：9366584）
  • もう少し具体的にみると
  • IgA血管炎で皮膚蛍光抗体法でのIgA の陽性率は 50～70 ％程度と報告があり、現在でも同様（日本皮膚学会総会2010　http://medical.radionikkei.jp/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-101028.pdf）
  • IgA血管炎では免疫複合体が関与するが、免疫複合体は血中で形成後 6 時間以内に皮膚血管に沈着
  • その後浸潤する 炎症細胞によって貪食され、また 周囲への拡散によっても減少し、 48 時間後には免疫グロブリンはほぼ消失。C3 は免疫グロブリ ンより減少速度が遅いが、72 時間後には検出率は 50％以下。それ以降急速に消失
  • 臨床的に IgA血管炎が十分考えられても IgA が証明できず、C3 のみ陽性であることが多々ある。

ではIgMやIgGなどの沈着はどれぐらいの意味をもつかということになるが

  • MPAは肉芽形成はせず、免疫複合体も沈着しないpauci immune型
  • GPA,EGPAは肉芽形成をするタイプ
  • ANA関連血管炎では免疫複合体沈着はなくあっても微量とされる。

とANCA関連血管炎の中でも免疫複合体があるか、肉芽形成をするかというのは病理学的に参考になる。もちろん生検のタイミング（免疫複合体が消えていないか）・臨床症状が合致するかはとても重要。

 

余談だが、PANのエッセンスとすると（カンファでも診断経験がある人がほぼいない）

  • そもそもが動脈周囲の結節→動脈内部での壊死性血管炎とわかり今の名前が残った（血管炎症候群ガイドライン2017）
  • 細動脈・毛細血管・細静脈には炎症はない。中＞小動脈のレベル＝糸球体腎炎は起こさない点はMPAと異なる
  • 有病率は10万人に1人とまれ。
  • 臨床的なポイントとすると、生検には皮下結節、有痛性の清掃、痛みを伴う神経や筋肉（腓腹筋が目立つ場合あり）が診断的意義が高い。生検できない時には腎臓・肝臓・腸間膜の動脈での狭窄・瘤を確認。
  • 病理学的には時間軸で１～４段階あり異なる（どのphaseをみているのか炎症の急性期なのか時間がたった後なのかは病理医とも相談が必須）
  • 皮膚のみの血管炎の場合（難治性潰瘍、リベドー、結節性紅斑、紫斑）は皮膚型PAN（cPAN）と呼ぶ。
  • 肺疾患としてはほとんどが間質性肺炎（稀ではあるが）

 

病理のことを考えると、そもそも病理学的な変化から始まり臨床症状につながるわけなので、ミクロな視点で考えるのは今更ながらとても重要に感じた。やはり病理の先生とのディスカッションはすごく大事。