2020/03/24 ブドウ球菌菌血症にルーチンにRFPは有効か？
Lancet. 2018;391(10121):668-678.
【なぜ読もうと思ったか】
人工物がない、肛門周囲膿瘍からのMSSA仙骨骨髄炎・菌血症の症例にてRFPを投与すべきか、いれるならいつからどれぐらい入れるのかと疑問だった。
【背景】
米国感染症学会 (IDSA) のガイドラインでは、MSSA菌血症はβラクタム薬静注を少なくとも14日間続け、MRSA菌血症はグリコペプチドで、治療するよう推奨。ただ、これは観察研究と臨床的な経験に基づいている。
ブドウ球菌菌血症は死亡率は約20%にのぼり、RFP併用治療はMRSAの骨髄炎、PJI、感染性心内膜炎において推奨されているがその根拠は弱い。
【PICO/PECO】
P：18歳以上のブドウ球菌菌血症（MRSAは全体の6％）758例。2012-2016年の英国での多施設RCT。
除外：ブドウ球菌がコンタミネーションや他菌種による感染と考えられる場合、活動性結核が疑われる場合、RFP耐性のとき。
I：抗菌薬開始96時間以内にRFP 600mg or 900mgを2週間投与 or 抗菌薬治療が終了した時まで
C：プラセボ
O：Primaryは12ｗ後の細菌学的な再発率・全死亡
【批判的吟味】
Backgroundは同等か：
年齢65歳ぐらい 基礎疾患としてのDMはあるがその程度については記載なし。
MRSAが6%、自然弁のIE4%、人工弁・人工関節2%、血管内デバイス5%
皮膚・軟部組織感染18%、血管内カテーテル17%
SOFA2点、抗菌薬投与開始からランダム化まで62時間平均
Intention to treat解析か：されている
Maskingはどの程度されているか：薬剤師と統計をとる人以外はマスキングされている
Nは十分か：Nは計算上十分だが脱落が40%近くある（死亡率も高い）
結果
primary endpoint：細菌学的に証明された治療の失敗または再発＋全死亡
17% vs 18% 絶対リスク差:-1.4% (95%CI:-7.0～4.3)
治療失敗 1% vs 1% P=0.82
再発 1% vs 4% P=0.01
死亡 15% vs 13% P=0.30
RFPの有害事象は
投与量調整を要する有害事象 (17%vs10%)、胃腸障害、腎・尿管障害、薬物相互作用など。いずれもリファンピシン併用群で多かった。
【感想】
ブドウ球菌菌血症に対して標準治療でもRFP併用しても全死亡率は変わらない。ルーチンでブドウ球菌菌血症にRFPを投与するということにはならないが、今回の患者層はMRSA感染含めた重症例は少なく、人工物感染も2%と少ない割合であり、そのような患者には投与しない、とまでは言えない。
